Una visión general de la fibrilación auricular

FIBRILACION AURICULAR

ASPECTOS GENERALES

¿QUÉ ES?

El corazón es un músculo que funciona como dos bombas hidraúlicas dispuestas en paralelo y está formado por cuatro cavidades, dos derechas y dos izquierdas. Las dos cámaras superiores se llaman aurículas y las dos inferiores, ventrículos. El corazón derecho envía la sangre a los pulmones para que se oxigene, mientras el corazón izquierdo reparte la sangre oxigenada  a todos los tejidos del organismo. El ventrículo izquierdo tiene que bombear la sangre de forma más potente y eficaz para que esta alcance todos los rincones del cuerpo, por ello es un músculo más desarrollado que el ventrículo derecho.

Los latidos del corazón se regulan por corrientes eléctricas que se originan en el nodo sinusal de la aurícula derecha; esta corriente viaja por las dos aurículas hasta alcanzar el nodo aurícula-ventricular desde donde se distribuye a ambos ventrículos para coordinar su estimulación y contracción posterior. Esta sucesión de acontecimientos es llamada ritmo sinusal normal y se repite entre 60 y 100 veces por minuto en un corazón en estado basal.

La fibrilación auricular se caracteriza por una activación muy rápida e irregular de ambas aurículas del corazón, debido a que la conducción auricular del ritmo sinusal normal no funciona. En esta situación, la actividad eléctrica de las aurículas puede estimularlas a ritmos tan rápidos de 300 a 600 veces por minuto.

Sin embargo, en la inmensa mayoría de casos, sólo una parte de estos impulses eléctricos de las aurículas consigue transmitirse a los ventrículos, aunque en muchas ocasiones se pueden provocar taquicardias (por encima de 100 latidos por minuto) que pueden ser mal toleradas dando síntomas importantes. Además, en general la taquicardia presenta un ritmo ventricular irregular, lo que produce que los ventrículos se contraigan sin la cantidad de sangre adecuada en su interior, y eso hace que merme su eficacia para mantener un estado circulatorio óptimo, tanto en reposo, pero aún más cuando se realiza algún esfuerzo.

Añadido a lo anterior, la ineficaz contracción auricular hace que la sangre circule a menor velocidad  en su interior, lo cual unido a que las válvulas auriculo-ventriculares no cierran completamente en todos los ciclos cardiacos, genera que las aurículas vayan dilatándose con el tiempo. El remanso de sangre auricular que así se origina, ocasiona que sea muy probable la aparición de trombos en las aurículas, sobre todo en un apéndice llamado orejuela, y si estos trombos se movilizan y viajan por el torrente circulatorio, pueden producirse embolias a cualquier nivel del organismo, de las cuales las más temidas son las que afectan al cerebro.

¿A QUIENES AFECTA?

La fibrilación auricular es la arritmia sostenida más frecuente en la práctica clínica y según los estudios Framingham, su incidencia aumenta en forma muy importante con la edad, independiente de la patología cardiovascular asociada. Si en la quinta década de la vida tenemos una prevalencia de 0.5%, en la octava década esta aumenta a 8.8%, con una incidencia anual de 2%.

En la gran mayoría de los casos hay cardiopatía asociada, existiendo un grupo no despreciable de pacientes en los que no es posible demostrar la presencia de ésta. Este grupo puede variar entre el 15 y el 30% de los casos.

Las causas más frecuentes son:

• Enfermedad cardiaca o valvular:
• Cardiopatía isquémica.
• Enfermedad cardiaca reumática, estenosis mitral.
• Enfermedad del seno.
• Síndrome de prexcitacion, Wolf Parkinson White (WPW).
• Insuficiencia cardiaca.
• Con menos frecuencia: cardiomiopatia, enfermedad pericárdica, defecto del tabique interauricular, mixoma auricular.
• Causas no cardíacas:
• HTA.
• Tirotoxicosis.
• Infecciones agudas (neumonía la mayoría de los casos).
• Depleción electrolítica.
• Cáncer de pulmón.
• Otros problemas intratorácicos.
• Embolismo pulmonar.
• Diabetes.
• Relacionados con la dieta y estilos de vida:
• Sobrecarga emocional o física.
• Consumo excesivo de cafeína.
• Consumo excesivo de alcohol.
• Consumo de cocaína.
• Obesidad.
• Tras cirugía sobre todo cirugía cardiaca y toracotomía.

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¿CÓMO SE PRODUCE?

¿QUÉ FORMAS DE PRESENTACIÓN TIENE?

Actualmente la clasificacion mas aceptada por la comunidad medica según la forma de presentación clínica es la siguiente:

• De diagnóstico reciente.

Incluye la FA detectada por primera vez, la de aparición reciente y la de comienzo desconocido.  Puede ser sintomática y o asintomática.

• Paroxística. 

Sin tratamiento remite a los 7 días o menos (con frecuencia a las 48 horas). Su norma es la recidiva (2 ó más episodios), pudiendo evolucionar a cualquiera de las siguientes clases.

• Persistente.

Los episodios tienen una duración superior a 7 días, límite a partir del cual es poco probable que ocurra una remisión espontánea. En general precisa de actuacion terapeutica para revertir a ritmo sinusal y las recidivas son lo mas habitual.

• Permanente. 

Es la FA mantenida cono ritmo estable, en la cual no es eficaz la cardioversión o, si es eficaz de manera inicial, recidiva antes de 24 horas. Se incluyen en este grupo los casos de FA de larga evolución en los que no se ha indicado la cardioversión, no se ha intentado o no ha sido aceptada por el paciente

La FA paroxística, persistente o permanente también se conoce como FA crónica, aunque en muchos casos este termino se aplica sobre todo a la FA permanente de larga evolucion.

Clasificación de la FA según su forma de presentación
	Duración	Remisión espontánea	Recurrente
De diagnóstico reciente	<72 horas		Episodio unico
Paroxística	≤7 días	Si	Si
Persistente	>7 días	No sin tratamiento	Si
Permanente	Continua	No	Siempre

El término FA aislada se aplica a individuos de menos de 60 años de edad sin evidencia clínica o electrocardiográfica de enfermedad cardiopulmonar, incluida la hipertensión arterial. Son pacientes que inicialmente tienen un pronóstico favorable en cuanto al riesgo de tromboembolias y de mortalidad. Con el paso del tiempo abandonan la categoría de FA aislada debido al envejecimiento o al desarrollo de anomalías cardiacas que aumentan el riesgo de sufrir tromboembolia y muerte (ACC/AHA/ESC,2006). Estas alteraciones cardiacas pueden ser ocasionadas por la propia FA, por ejemplo insuficiencia valvular de las válvulas auriculo-ventriculares, lo que en un memento dado hace indistinguible causa y consecuencias.

                  

¿QUÉ CONSECUENCIAS PUEDE TENER?

Los síntomas usualmente se relacionan con el deterioro hemodinámico producido y en ocasiones con un evento embólico secundario, causando importante morbilidad, mortalidad y altos costes para los sistemas de salud.

El manejo de esta entidad depende de las características clínicas de cada caso, con especial énfasis en la cardiopatía de base, los factores de riesgo embólico y las preferencias individuales de cada paciente, factor cada día más relevante en la toma de decisiones

¿QUÉ SE PUEDE HACER PARA TRATARLA?

El manejo de los pacientes con fibrilación auricular tiene tres objetivos fundamentales: control de la frecuencia, prevención de embolias y corrección del trastorno del ritmo. Estos objetivos no son excluyentes entre sí.

El manejo inicial puede ser control de la frecuencia o control del ritmo. En el primer caso se procede a controlar la respuesta ventricular, sin intención de convertir a ritmo sinusal y en el segundo caso se procede a recuperar y mantener ritmo sinusal. La prevención de embolias no debe ser descuidada en ambas estrategias de manejo, independiente del aparente buen resultado que pueda obtenerse en el control del ritmo. La decisión de un tipo de manejo u otro es individual y debe considerarse la probabilidad real de recuperar ritmo y el riesgo embólico asociado para cada paciente.

En la terapia de control de la frecuencia, los fármacos son la primera línea de tratamiento en la mayoría de los pacientes. Los bloqueantes de canales de calcio, β bloqueantes y digoxina han demostrado una buena efectividad en lograr este objetivo, usando combinaciones de ellos en casos de mayor dificultad. Como en muchas ocasiones es difícil controlar las altas frecuencias sin provocar bradicardia sintomatica, es necesaria la implantación de un marcapasos para optimizar el manejo farmacológico.

Respecto al control del ritmo, actualmente para la mayoria de los médicos, los fármacos son también la primera línea de tratamiento, asociados a la cardioversión eléctrica externa. Amiodarona, sotalol y propafenona son los antiarrítmicos con capacidad de recuperar y mantener ritmo sinusal, junto con flecainida. Los porcentajes de recuperación y mantención de ritmo para cada fármaco, han sido estudiados en numerosos trabajos, manteniendo la amiodarona los mejores resultados  sobre el resto. Existen fármacos novedosos como la ibutilida, muy eficaz en la recuperación del ritmo sinusal, pero que solo se puede aplicar por via intravenosa y la dronedarona, que parece poder sustituir a la amiodarona con similar eficacia y menores efectos secundarios, pero aún se precisan datos consistentes en cuanto a su seguridad y resultados clínicos.

¿POR QUE ES CONVENIENTE UN TRATAMIENTO AGRESIVO?

Desde hace mas de 20 años los cirujanos cardiacos hemos demostrado que la FA puede curarse, mediante la reconducción de los estímulos eléctricos auriculares a través de vías diseñadas quirúrgicamente. Esto se realizaba cortando las aurículas en pequeños trozos y volviendo a reconstruirlas mediante suturas que recondujeran los estímulos a través de un camino que evitase “distracciones”2 de la corriente eléctrica en su trayecto desde el nodo sino-atrial al nodo auriculo.-ventricular.

Esta técnica se denominó del “laberinto” o MAZE y precisaba parar el corazón y utilizar bomba de circulación extracorpórea para realizarla. Aunque los resultados fueron muy buenos, haciendo desaparecer la fibrilación auricular en casi el 98% de los pacientes de todo tipo,  las complicaciones asociadas al procedimiento eran elevadas, sobre todo por la presencia de hemorragia postoperatoria.

Desde hace unos años han aparecido otros métodos de realizar estas lesiones auriculares sin cortarlas ni coserlas, mediante fuentes de energía como la radiofrecuencia, los ultrasonidos o el frío. Estas lesiones se pueden llevar a cabo sin abrir el corazón ni pararlo, pero precisan llegar hasta él a través de incisiones en le tórax. Sin embargo la mejora en el instrumental quirúrgico ha hecho que estas  incisiones puedan ser inferiores a los 10 cm. En la mayoría de casos y en algunos pueden hacerse con varias de menos de 5 cm.

Aun así su efectividad es alta, consiguiendo evitar la FA en más del 80% de los pacientes, con lo que solo es necesario el uso de tratamiento farmacológico durante unos meses posteriores a la intervención, minimizando los efectos indeseables de éstos.

Por eso, ante la posibilidad de curar esta enfermedad, parece que merece la pena someterse a una intervención, que estar toda la vida con un tratamiento que puede conllevar efectos adversos.